Kako odabrati parametre NPWT-a za kronične rane?

Praktični vodič temeljen na dokazima

Fokusira se na pet glavnih tipova: dijabetičko stopalo, venske ulkuse, dekubituse, arterijske ulkuse i rane koje ne zacjeljuju | Baza dokaza: Stručni konsenzus iz 2017.; Gibson, 2022.; Smjernice IWGDF/NPUAP

Nakon objave našeg prethodnog članka "Odabir parametara NPWT-a za akutne rane", brojni klinički praktičari izvijestili su da kronične rane predstavljaju "najizazovniji aspekt" primjene NPWT-a - karakterizirane složenim vrstama rana, produljenim trajanjem bolesti, različitim razinama eksudacije i različitim statusima infekcije; čak i manja odstupanja u odabiru parametara mogu ugroziti ukupnu terapijsku učinkovitost. Danas ćemo sustavno pregledati ključne parametre za NPWT koji se primjenjuju na kronične rane, s ciljem da pomognemo kliničarima u donošenju brzih i preciznih odluka.

Ovaj članak obuhvaća pet vrsta kroničnih rana (C1–C5), obrađujući teme u rasponu od preporučenih raspona negativnog tlaka i preljev odabir učestalosti promjene obloga i usporedbe između PU/PVA pjenastih obloga; svi podaci su označeni izvorima temeljenim na dokazima i mogu se izravno koristiti kao kliničke reference.

C1 | Dijabetesni ulkus stopala (DFU)

Klinički scenariji

Wagnerovi dijabetički ulkusi stopala 2.-4. stupnja, praćeni infekcijom ili zahvaćenošću dubokog tkiva, zahtijevaju adekvatnu drenažu i poticanje stvaranja granulacijskog tkiva. DFU predstavlja jedno od najčešće primjenjivanih područja za NPWT kod kroničnih rana i ujedno je među najizazovnijim vrstama rana za kliničko liječenje - slučajevi koji uključuju koegzistirajuće plantarne sinusne puteve, tunelske prostore i miješane infekcije posebno su česti.

preporučeni parametar

Odabir materijala za šavove: PU vs. PVA – kako ga odabrati za slučajeve DFU-a?

Najznačajniji klinički izazov u liječenju DFU leži u visokoj heterogenosti morfologije rane - pri čemu jedan pacijent može imati i opsežna ulcerirana područja i duboke sinusne trakte. Odabir materijala za zavoje mora biti precizno prilagođen specifičnim anatomskim karakteristikama rane:

Crna PU pjena: pokazuje izvrsna svojstva poticanja granulacije i prikladna je za pripremu rana s velikim ulceracijama; međutim, rizik od urastanja tkiva izraženiji je u slučajevima DFU-a koji uključuju česte promjene zavoja.

PVA pjena: Visoka vlačna čvrstoća je njezina glavna prednost - osigurava da se ne lomi tijekom uklanjanja plantarnih sinusnih puteva; njezina niska svojstva prianjanja štite krhke rane, što je čini pogodnom za tunelske ili transkutane DFU-e.

Kompozitna strategija: sinusni traktovi ispunjeni PVA-om + PU prekrivanje rane; ovaj pristup može istovremeno osigurati sigurnost debridmana rane i adekvatnu drenažu.

Gibson 2022 Dokazi: Potreban je oprez u vezi s tehnikama PVA visokog negativnog tlaka

Obrazloženje utemeljeno na dokazima: Rizik od pucanja PVA pjene pod visokim negativnim tlakom

Istraživanje koje je Gibson DJ objavio na JWOCN 2022 pokazuje da PVA pjena počinje pokazivati ​​odstupanja u središnjem prijenosu tlaka pri 140 mmHg; pri 200 mmHg, 50% uzoraka ne uspijeva, a 93% uzoraka pokazuje neravnomjernu raspodjelu rubnog tlaka. Tijekom razdoblja infekcije DFU-om preporučuje se -175 mmHg jer se približava kritičnom pragu otkazivanja za PVA; preporuke su sljedeće:

• Kada je tijekom faze infekcije potrebna drenaža pod visokim negativnim tlakom (>175 mmHg), prijeđite na crnu PU pjenu.

• Tijekom nanošenja PVA obloge pažljivo pratite učinkovitost drenaže na rubovima rane; ako se primijeti lokalno nakupljanje eksudata, razmislite o promjeni obloge.

Kliničke bolne točke

Podsjetnik za izbjegavanje uobičajenih zamki

Nepravilno tamponiranje sinusnog trakta DFU jedan je od najčešćih uzroka neuspjeha NPWT-a; slučajevi u kojima urastanje tkiva nakon tamponiranja PU pjenom dovodi do rupture tijekom uklanjanja ili pogoršanja boli nisu neuobičajeni. Za tamponiranje sinusnog trakta mora se koristiti bijela PVA pjena.

C2 | Venski ulkus (VLU)

Klinički scenariji

Venski ulkusi donjih ekstremiteta su površinski s umjerenom eksudacijom, često se ponavljaju i zahtijevaju dugotrajno liječenje. Pacijenti s venskim ulkusima obično imaju produljeni tijek bolesti, zahtijevaju ponovljene liječničke preglede i nose značajan psihološki teret; kontinuirani način rada niskog tlaka NPWT-a time može smanjiti i bol povezanu s čestim promjenama zavoja i povezani ekonomski teret.

preporučeni parametar

Zašto je PVA preferirani izbor za VLU?

VLU je jedna od optimalnih indikacija za PVA pjena  u NPWT terapiji, na temelju tri razloga:

1. Za površinske rane, nizak tlak je dovoljan za adekvatnu drenažu: unutar raspona od -50 do -80 mmHg, PVA pokazuje jednoliku raspodjelu tlaka, eliminirajući svaki rizik od zastoja uzrokovanog visokim negativnim tlakom.

2. Niska adhezija smanjuje bol povezanu s ponovljenim promjenama zavoja: dugotrajne ponovljene promjene zavoja predstavljaju primarni izvor boli, gdje svojstva niske adhezije PVA značajno nadmašuju ona PU. Gibsonova studija iz 2022. izričito je napomenula da PVA pjena pokazuje "nježnije" karakteristike.

3. Priručnik za proizvod 3M WhiteFoam izričito preporučuje površinske rane kao indikacije, pri čemu VLU predstavlja tipičnu površinsku ranu.

Stručna podrška konsenzusu

Smjernice temeljene na dokazima: Stručni konsenzus iz 2017.

Stručni konsenzus iz 2017. navodi: za kronične rane preporučuju se parametri NPWT od –16.6 do –6.6 kPa (–125 do –50 mmHg); razina dokaza je B. VLU preporučuje kontinuirani način rada niskog tlaka (–50 do –80 mmHg), što u potpunosti spada u opseg ovog konsenzusa.

klinički savjeti

Kod pacijenata s VLU koji se podvrgavaju NPWT-u, istodobno treba primjenjivati ​​​​presoterapiju (elastomere/elastomerni zavoji); NPWT potiče zacjeljivanje rana, dok presoterapija ispravlja vensku hipertenziju – zajedno čine standardni režim liječenja. NPWT ne može zamijeniti presoterapiju.

C3 | Dekubitus (čir na mjestu pritiska)

Klinički scenariji

Dekubitusi III. i IV. stupnja, karakterizirani gubitkom tkiva i podkopavanjem ili stvaranjem sinusnog trakta, najčešće se opažaju u sakrokokcigealnoj regiji ili području pete. Pacijenti s dekubitusima obično uključuju one koji su dulje vrijeme bili prikovani za krevet, pate od lošeg nutritivnog statusa ili pokazuju smanjen osjet; stoga NPWT služi kao ključna intervencija za pripremu rane kod pacijenata s dekubitusom III. i IV. stupnja.

preporučeni parametar

"Slojevita strategija" za NPWT u liječenju dekubitusa

Liječenje dekubitusa metodom NPWT zahtijeva provedbu "slojevite strategije" temeljene na stadiju rane; to je temeljno načelo koje razlikuje liječenje NPWT-om od onog koje se koristi za druge kronične rane:

Za površinske dekubituse stadija III: PVA bijela pjena je preferirani izbor. Osigurava adekvatnu drenažu za površinske rane pod niskim tlakom, a zbog niske adhezije prikladna je za rane koje zahtijevaju česte procjene.

Duboki, opsežni dekubitusi četvrtog stadija: PU crna pjena Pogodan je za pripremu rane, pruža izvrsne učinke poticanja granulacije i priprema mjesto za naknadno kirurško zatvaranje.

Stadij IV s tuneliranjem/sinusnim traktom: Preporučuje se kombinirana strategija punjenja sinusnog trakta PVA-om, nakon čega slijedi prekrivanje rane PU-om. Upotreba PU-a unutar sinusnog trakta nije dopuštena - uklanjanje može rezultirati rupturom zbog urastanja tkiva.

Analiza razlika u odnosu na stručni konsenzus iz 2017.

Validacija temeljena na dokazima

Stručni konsenzus iz 2017. preporučuje parametre NPWT od -10.6 kPa (približno -80 mmHg) za dekubituse, s razinom dokaza B; nasuprot tome, Excelova matrica parametara preporučuje vrijednosti između -125 i -175 mmHg, pri čemu gornja granica značajno premašuje raspon koji preporučuje konsenzus.

Napomena: Preporučena ukupna vrijednost negativnog tlaka je -80 mmHg; međutim, za duboke dekubituse stadija IV praćene infekcijom ili značajnom eksudacijom, klinički su često potrebni viši negativni tlakovi. Preporučuje se postavljanje negativnog tlaka prema specifičnom stanju rane: za površinske ili stabilne stadije koristite -80 mmHg; za duboke ili inficirane stadije koristite -125 do -175 mmHg, ali u takvim slučajevima mora se procijeniti prikladnost PVA.

C4 | Arterijski ulkus

Klinički scenariji

Ishemijski ulkusi donjih ekstremiteta uzrokovani perifernom arterijskom bolešću manifestiraju se dubokim površinama rane, minimalnim eksudatom i izrazito sporim zacjeljivanjem. Arterijski ulkusi predstavljaju najizazovniji tip kronične rane za liječenje NPWT-om - gdje nedovoljna opskrba krvlju predstavlja glavnu prepreku zacjeljivanju, a "dodatni negativni tlak" koji se koristi u NPWT-u može dodatno pogoršati ishemiju.

preporučeni parametar

Ključni preduvjet: Procjena opskrbe krvlju

Apsolutna kontraindikacija: teška ishemija

Za pacijente s teškom ishemijom (ABI < 0.5) koji još nisu podvrgnuti revaskularizaciji, NPWT je kontraindiciran. Vodeća načela za pregled registracije uređaja za terapiju rana negativnim tlakom (revizija iz 2024.) izričito navode "tešku ishemiju bez prethodne revaskularizacije" kao apsolutnu kontraindikaciju.

Osnovni princip NPWT-a za arterijske ulkuse je "nizak tlak, kontinuirana primjena i pažljivo praćenje":

Kriteriji za sudjelovanje: ABI > 0.5; podvrgnuta revaskularizaciji ili ispunjava uvjete za nju; i procijenjena je dovoljna opskrba krvlju.

Postavke niskog tlaka: Kontinuirani način rada niskog tlaka od -40 do -80 mmHg dovoljan je za zadovoljavanje potreba za drenažom i sprječava da visoki tlak pogorša ishemiju.

I PVA i PU su prikladni: unutar raspona niskog tlaka, ni PVA ni PU ne nose rizik od neuspjeha; izbor ovisi o morfologiji rane (sinusni trakt → PVA; rana velike površine → PU).

Pažljivo praćenje: Tijekom svake promjene zavoja procijenite boju rane, promjene u eksudatu i intenzitet boli; ako dođe do bilo kakvog pogoršanja, odmah prekinite NPWT i ponovno procijenite opskrbu krvlju.

Dokazi utemeljeni na dokazima

I smjernice IWGDF-a iz 2019. i smjernice TASC II naglašavaju da se opskrba krvlju mora procijeniti prije primjene NPWT-a za ishemijske rane, a u slučajevima teške ishemije prvo treba provesti revaskularizaciju. Stručni konsenzus iz 2017. također navodi tešku ishemiju kao kontraindikaciju za primjenu NPWT-a.

C5 | Rane koje ne zacjeljuju (dugotrajno trajanje >4 tjedna)

Klinički scenariji

Kada rane ne zacjeljuju zbog različitih etiologija dulje od 4 tjedna, NPWT treba primijeniti kao modalitet pripreme rane. Takve rane predstavljaju indikaciju "posljednje linije obrane" za NPWT - naime, terapiju spašavanja nakon neuspjeha konvencionalne njege rana.

preporučeni parametar

Obrazloženje temeljeno na dokazima za odabir između "kontinuiranog" i "povremenog" načina rada

Rane koje ne zacjeljuju eksplicitno su identificirane kao scenariji u kojima se može koristiti intermitentni način rada u stručnom konsenzusu iz 2017. Konsenzus iz 2017. navodi: intermitentni način rada (5 min uključeno/2 min isključeno), razina dokaza B.

Kontinuirani način rada: Pogodan za ranu fazu infekcije koju karakterizira značajno izlučivanje i nekontrolirana infekcija.

Intermitentni način rada: Pogodan za stabilnu fazu nakon smanjenog izlučivanja; ovaj način rada koristi intermitentni negativni tlak za simulaciju "mikrodeformacije", čime se potiče rast granulacijskog tkiva.

PU vs. PVA: Procjena granulacijskog tkiva određuje optimalni izbor

Ključ odabira PU/PVA za rane koje ne zacjeljuju ne leži u vrsti rane, već u procjeni statusa rasta granulacijskog tkiva:

4. Prekomjerna hiperplazija granulacijskog tkiva → PVA bijela pjena. Gibson (2022.) potvrdio je da PVA pjena pokazuje visoku gustoću i malu veličinu pora, čime se ograničava urastanje tkiva. Priručnik za proizvode 3M također preporučuje upotrebu PVA u scenarijima gdje je potrebno kontrolirati pretjeranu hiperplaziju granulacijskog tkiva.

5. Nedovoljan rast granulacijskog tkiva → crna PU pjena. Struktura s velikim porama potiče urastanje granulacijskog tkiva i hiperplaziju tkiva.

6. Nesigurnost u procjeni: Preporučuje se prvo korištenje PU za poticanje rasta granulacijskog tkiva; nakon što se rana smanji, prijeći na PVA za održavanje.

Validacija temeljena na dokazima

Stručni konsenzus iz 2017. izričito navodi kronične rane koje ne zacjeljuju kao indikaciju za NPWT, preporučujući parametre u rasponu od –16.6 do –6.6 kPa (–125 do –50 mmHg), s razinom dokaza stupnja B; nasuprot tome, Excelova matrica parametara preporučuje vrijednosti između –125 i –175 mmHg – donja granica usklađena je s konsenzusom preporuke – dok gornja granica od –175 mmHg značajno premašuje konsenzusom preporučenu gornju granicu od –50 mmHg.

Preporuke: Početni tlak od -125 mmHg može pokriti većinu rana koje ne zacjeljuju; preporučuje se umjereno smanjenje gornje granice s -175 mmHg na -125–150 mmHg; ako je doista potrebna drenaža pod visokim tlakom, može se razmotriti kratkotrajna primjena -175 mmHg, pod uvjetom da se temeljito procijeni prikladnost PVA.

PU vs. PVA: Kratki vodič za odabir kroničnih rana

Sustavna usporedba temeljena na Gibsonovoj studiji iz 2022. i priručnicima za proizvode tvrtke 3M, osmišljena kako bi pomogla kliničarima u brzom donošenju odluka:

Kratki pregled kontraindikacija

NPWT je apsolutno kontraindiciran (ni PVA ni PU se ne mogu primijeniti).

1. Maligne tumorske rane (mogu potaknuti rast tumora)

2. Neliječeni osteomijelitis

3. Nekontrolirano aktivno krvarenje

4. Izloženi organi u slučajevima neenterične fistule

5. Teška ishemija (ABI < 0.5) bez podvrgavanja revaskularizaciji

6. Nekrotično tkivo nije debridirano

Reference: Vodeća načela za pregled registracije proizvoda za uređaje za odvodnju negativnog tlaka (revizija iz 2024.); 3M VAC korisnički priručnik

Tri glavna klinička izazova NPWT-a za kronične rane

Bolna točka 1: Univerzalni pristup odabiru obloga

U kliničkoj praksi, uobičajena je jednolična upotreba PU crne pjene za sve kronične rane. Međutim, različite vrste rana pokazuju vrlo različite zahtjeve za PVA/PU materijale - PU koji se koristi za sinusne puteve može se slomiti, dok PU primijenjen na površinske rane može dovesti do prekomjernog stvaranja granulacijskog tkiva; stoga se precizan odabir mora napraviti na temelju anatomske strukture rane i njezinog trenutnog statusa granulacije.

Problem 2: Postavke tlaka ne uzimaju u obzir toleranciju PVA.

U kliničkoj praksi, negativni tlak za kronične rane obično se jednoliko postavlja između -150 i -175 mmHg; međutim, Gibson i suradnici (2022.) pokazali su da PVA pjena počinje pucati kada negativni tlak prijeđe 140 mmHg. Kada se PVA koristi u okruženjima visokog negativnog tlaka, mora se procijeniti učinkovitost drenaže i po potrebi razmotriti PU ili kombiniranu strategiju.

Bolna točka 3: Zanemarivanje vrijednosti intermitentnog načina rada

Dugotrajna primjena kontinuirane terapije negativnim tlakom za kronične rane može dovesti do "umora od negativnog tlaka" - karakteriziranog smanjenjem prilagodbe rane. Stručni konsenzus iz 2017. preporučuje prijelaz iz stabilne faze u intermitentni način rada (5 min uključeno/2 min isključeno) kako bi se potaknula mikrodeformacija i potaknuo rast granulacijskog tkiva; međutim, klinička primjena ovog pristupa i dalje je nedovoljna.

Izvori dokaza i citati

1. Kineski časopis za opekline. Nacionalni stručni konsenzus o primjeni terapije rana negativnim tlakom (NPWT) u kirurgiji opeklina (izdanje 2017.) [J]. Kineski časopis za opekline, 2017., 33 (3): 129–135.

2. Smjernice IWGDF-a 2019. Međunarodna radna skupina za smjernice za dijabetičko stopalo. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – Priručnici za proizvode WhiteFoam i GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Usporedba biomehaničkih performansi 3 NPWT pjena. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Vodeća načela za pregled registracije proizvoda za uređaje za odvodnju negativnog tlaka (revizija iz 2024.). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Smjernice NPUAP/EPUAP za prevenciju i liječenje dekubitusa 2019.

7. Smjernice TASC II (Smjernice za periferne arterijske bolesti Panatletskog društva). https://www.tasc-2-pad.org/

Ovaj članak je sastavljen na temelju medicinskih dokaza i namijenjen je isključivo kao referenca za kliničke stručnjake. Specifičan plan liječenja trebao bi odrediti licencirani liječnik na temelju individualnih okolnosti svakog pacijenta.